医療において燃え尽き症候群と道徳的傷害を区別する必要がある理由

Wendy Dean 2023 年 6 月 7 日

新しい本「もし私がこれらの言葉を裏切ったら」の中で、私はサイモン・タルボットとともに、リタ・ガヤルド（仮名）の物語を語ります。

中東の砂漠地帯に配備され、ヘスコ柵とカミソリワイヤーで囲まれた軍事基地に閉じ込められたリタ・ガヤルド博士が、戦闘で粉々に砕かれた若い軍人の遺体の恐怖から逃れる唯一の手段は、後に築き上げるであろう人生を夢見ることだった。彼女は、自分の家族を世話するのと同じように、田舎暮らし、広大な農場、患者の世話をする小さな町の医療行為に同じように夢中になっている夫を想像しました。しかし、リタさんは 5 年間で 2 つの仕事を辞めました。すべて企業利益のため、患者の状況に最適だと考えた専門家に、患者にふさわしいケアを提供するのに苦労したからです。彼女は独立し、患者との間に誰も介在しない直接的なプライマリケアの実践を立ち上げました。しかし、彼女はこの自由のために高い個人的代償を払った。この新しい事業を開始して 1 年も経たないうちに、彼女は夢だった砂漠の農場を売却しましたが、彼女の将来は依然として不透明です。しかし、少なくとも今のところ、彼女は長年生きてきた価値観に従ってコミュニティを癒すことで、精神的な傷から回復しつつある。

リタは陸軍に勤務中に精神的損傷について学びました。この訓練により、民間医療で経験した裏切りに対する彼女の意識が高まり、最終的に職業上の誠実さを保つために払った個人的な犠牲がさらに鮮明になった。

リタの話は、サイモンと私がファースト・オピニオンに思考実験を書いた後に受け取った、数十年来の精神的傷害の概念に加えて、医療における苦痛の特徴付けを拡張して精神的傷害を追加する必要があると主張した、精神的傷害に関する数百の個人的な説明の1つにすぎません。燃え尽き症候群の。

それ以来、数年が経ち、これはありそうもない運動、非営利団体、ポッドキャスト、本となり、臨床医の医療における苦痛を表現する非常に共鳴する方法となりました。この記事が公開されるとすぐに、私たちは反応を集め始めましたが、その多くが驚くほど似た言葉を使っていました。「これが私の経験を最終的に説明する言葉です。」または、「私はこの言語を何十年も探していました。」それはまず医療関係者を通じて広まり、その後教育、法律、獣医学の人々に広まりました。

そのバイラルな性質は、私たちの賢さに関するものではなく、使い古されたトピックについて新しい考え方を求める熱狂に関するものでした。

しかし、振り返ってみると、「これは医師の燃え尽き症候群ではない」という意味をもっと明確にできたはずであり、それ以来、私たちは思い込みと戦ってきました。より明確に言うと、「燃え尽き症候群」とは異なると思われる苦痛の要素を特定しました。これらの斬新な要素とは、私たちがこの道に乗り出したときに患者のニーズを最優先にすると誓った誓いが企業の利益によって損なわれ、私たちの専門的アイデンティティに対する実存的な脅威に関連したフラストレーション、怒り、見当識障害でした。「もし私がこれらの言葉を裏切ったら：医療における道徳的損害と、臨床医が患者を第一にするのがとても難しい理由」で書いたように、「私たちが交わす誓約は、単に私たちがどのように仕事をするかについてのものではなく、私たちが誰であるかについても決まります」それは私たちが「医師」のマントルピースを身に着けるときだろう。それは私たちの行動を規定し、道徳の指針を調整し、その両方を私たちのアイデンティティと結びつけます。」

私たちは燃え尽き症候群の概念を覆すつもりはありませんでしたが、十分な訓練を受けた臨床医が行うように、不完全な治療反応に直面して診断の完全性を慎重に解析し、何が欠けているのかを検討するつもりでした。

研究結果は、公表されたものと予備的なものの両方で、燃え尽き症候群と道徳的傷害は別個の経験であるが、同時に発生することが多いという私たちの仮説を裏付けています。さらに、それらは相互に影響を与える可能性があります。たとえば、人員不足は、燃え尽き症候群を引き起こす可能性のある需要とリソースの不一致の一種です。しかし、人員配置を安全なレベルまで増やすよう繰り返し要求しても返答が得られない場合、臨床医はそれを裏切りと認識し、道徳的傷害を引き起こすリスクが高まる可能性があります。そして、避けられない道徳的に有害な状況は、学習性無力感、冷笑的態度、そして燃え尽き症候群の無執着につながる可能性があります。

多くの人が、燃え尽き症候群については半世紀にわたる研究があると主張し、新しい言葉の必要性に異議を唱えた。確かに、それは私たちが特定したこの経験を要約しているに違いないと彼らは言いました。しかし、臨床医の反応はそうではなかった。精神科医としての私の診療では、正確な診断を提供すると、患者が深い安堵感に満たされることがよくありました。たとえ診断が不快なものであったとしても、彼らはついに深く理解され、もう孤独ではなくなったと感じました。注意欠陥または双極性障害の診断は、彼らが長年心配してきた単なる規律の欠如を整理するのに役立つ可能性があります。彼らは「怠け者」や「やる気がない」といった軽蔑的なレッテルを貼られるという恥を捨て、治癒への道がより明確になりました。その言葉は、私の患者が自分自身についてどのように考えるか、そして他の人が彼らについてどのように考えるかを変えました。苦しみの言葉も同様です。あるセラピストは、臨床医のクライエントと道徳的傷害について話すことで、「『燃え尽き症候群』を引き起こすシステムの機能不全に対する個人の責任を恥じることができる」と私に語った。

燃え尽き症候群と道徳的傷害を区別することも、解決策を開発するための有用なアプローチとなる可能性があります。燃え尽き症候群の需要とリソースの不一致、つまり業務の推進要因は大きく、特に不格好な電子医療記録、人員不足、管理上の過重負担などに対処する必要があります。しかし、労働者が声を上げることを奨励する公正な職場に再びコミットすることによって、道徳的傷害の核心である人間関係の断絶や裏切りに対処することも同様に重要である。学習文化。そして、（意図的でなくても）危害に対する責任を受け入れ、反省し、内省し、償いをするという修復的司法の原則。

道徳的傷害に関するSTATの2018年の記事で、私たちは「患者、自分、雇用主に対する医療提供者の非常に矛盾した忠誠心がますます複雑化し、それに付随する道徳的傷害が医療エコシステムを転換点に追い込んでいる可能性がある」と書いた。 ……」それが今日ほど真実になったことはありません。従業員の共感を呼ぶ方法で推進要因を正確に特定し、的を絞ったソリューションを開発することが、強力な医療従事者を維持し維持するための答えとなる可能性があります。既存の概念に新しい言語を追加することは、そのような必要な変更を行うのに役立つのであれば、十分簡単に思えます。

ウェンディ・ディーンは、非営利団体「モラル・インジュリー・オブ・ヘルスケア」の代表兼共同創設者であり、サイモン・タルボットとともに「If I Betray These Words: Moral Injury in Medicine and Why It's So Hard for Clinicians First Patients First」の著者です。

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